Juin 14

À contre-courant, Le haut conseil de l’assurance maladie propose de développer des établissements de santé de proximité

 J’ai souvent plaidé pour un travail en réseau face à une pensée dominante qui fait à tort, de la grande taille, l’alpha et l’oméga de l’efficacité, de la bonne gestion : fusion des communes ou des régions, fusions des universités, fusion des hôpitaux … Faire grossir sans fin les institutions conduit à l’asphyxie, devient inefficace, et dilue les responsabilités, paralyse l’innovation. Pour les hôpitaux, les accueils urgences du quotidien, comme de nombreux examens doivent être plus déconcentrées, les personnes âgées ne doivent pas rester dans les grands hôpitaux, avec la télémédecine, le travail en réseau est facilité ! Ce travail en réseau doit partir des acteurs et non imposés d’en haut comme ce fut trop souvent le cas avec les Groupement hospitaliers de Territoire (GHT)

À rebours de cette tendance actuelle consistant à fermer les petits établissements au profit d’entités plus importantes, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) recommande, dans un récent rapport  , de mettre en place « un scénario de rupture » visant à « répondre au mieux aux besoins de la population et à davantage de justice dans tous les territoires ».

Il préconise ainsi, plutôt que de les fermer, de développer les services hospitaliers de proximité en créant des « établissements de santé communautaire » qui seraient recentrés sur des activités de médecine polyvalente, en particulier en gériatrie.

Constitués à l’échelle d’un bassin de vie et s’inscrivant dans « un projet territorial », ces établissements assureraient « une ligne d’hospitalisation de premier recours, au service des médecins de ville, bien intégrés dans leur environnement, principalement axés sur la médecine polyvalente et la filière gériatrique (court séjour, SSR, USLD, EHPAD, équipes mobiles…), pouvant servir de point d’appui à la régulation des soins non programmés et des urgences, avec le cas échéant un plateau d’imagerie de proximité et de biologie de routine, et pouvant comporter, en fonction des spécificités territoriales, un centre de suivi de grossesse de proximité », précise le HCAAM.

En comparaison des « 243 hôpitaux de proximité actuels », le Haut Conseil propose que, « dans les années à venir », le nombre de ces établissements de santé communautaire – qui seraient de statut public ou privé – se situe « entre 550 et 600 » afin de « constituer un maillage dense du territoire ». Car, « à l’heure actuelle, plus de 500 établissements de santé (au sens de site géographique) n’assurent en court séjour qu’une activité de médecine (dont 383 dans le secteur public) », rappelle le HCAAM.

En parallèle, ce dernier propose de faire du déploiement des Communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS) – qui constituent le niveau territorialisé d’organisation de la prise en charge ambulatoire du territoire – « une priorité » et estime qu’il faudra, à terme, « certainement » mettre en place « un maillage exhaustif du territoire par les CTPS ». L’accès à un médecin traitant pour toute personne du territoire et le maintien à domicile des personnes âgées (« afin de limiter le développement des Ehpad ») devraient être notamment assurés, selon le Haut Conseil.

Dans le même temps, il préconise de « procéder à un redéploiement » des « 60 à 70 établissements » qui ont des plateaux techniques à faible activité (et sont en situation « très difficile ») en faveur des établissements plus importants du territoire, « avant que les situations ne se dégradent trop et que les décisions [soient] prises de façon contrainte ».

L’AMF rappelle que « le maintien des hôpitaux locaux participe très efficacement au suivi des populations, notamment les plus âgées et fragiles », et souligne également que « les déplacements de services spécialisés doivent, plus que jamais, être compensés par un renforcement des liens entre la médecine de ville et l’hôpital ».

Par ailleurs, le Haut Conseil suggère dans son rapport d’« en finir avec le foisonnement de dispositifs de coordination » et d’incitations financières à la coordination qui « peuvent se déployer en même temps sur le même territoire ». « Pilotés ou impulsés par différents acteurs (Etat – DGOS, DSS, DGS, CNSA – ; Assurance maladie ; collectivités territoriales ; professionnels…), ils apparaissent comme concurrents [et] cette situation, qui se maintient malgré les appels réguliers à une rationalisation de ces fonctions, est devenue intolérable à plusieurs égards », indique le HCAAM qui pointe les sentiments de « concurrence généralisée » et « d’inégalité d’accès à ces services », les résultats « inconnus » des investissements qui en découlent et leur efficience globale « douteuse ».

Pour « donner quelque chance » au projet que le HCAAM soutient, celui-ci suggère notamment de mettre en place une « force de pilotage du changement » associant l’ensemble des acteurs du territoire, « au premier rang desquels les collectivités territoriales, régions, départements et intercommunalités ».

Un tel scénario , guidé par une logique de demande fondée sur les services à rendre à la population (et non la logique habituelle de gestion de l’offre), nécessite une action volontariste en rupture avec les tendances d’évolution spontanée du système vers toujours plus de spécialisation et de concentration. Il est le mieux à même de répondre à l’exigence de réduction des inégalités et de prise en compte de la diversité des territoires.

Télécharger le rapport du HCAAM.

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